Cirurgia bariátrica

Indicadas para perda de peso em obesos mórbidos, a cirurgia bariátrica tem suas aplicações ampliadas para o tratamento de doenças relacionadas à síndrome metabólica. Associada ao ganho excessivo de peso, a síndromes engloba doenças  como o diabetes tipo 2, a hipertensão, alterações na glicose e no colesterol. Essas condições são unidas por um elo chamado resistência insulínica, que tem relação direta com o metabolismo no organismo. O foco dessa cirurgia sempre foi a perda de peso e secundariamente a melhora de doenças como diabetes e hipertensão.


Durante o 14º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica e o 4º Congresso Panamericano para o Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2: Alternativas Clínica e Cirúrgicas, realizadas no fim de outubro, em Maceió, especialistas  de todo o Brasil discutiram a ampliação dos efeitos da intervenção cirúrgica principalmente para o tratamento do diabetes tipo 2. Ao longo dos anos, especialistas e também pesquisadores encontraram evidências de que, dias depois da cirurgia, os pacientes tinham melhora no nível de glicose e outros marcadores não só porque ocorria uma perda de peso, mas por se verificar uma alteração na produção de hormônio e, consequentemente, no processo metabólico.

A mudança na aplicação da cirurgia engloba também a flexibilização  dos critérios para a indicação do tratamento aos pacientes. o índice de massa corporal (IMC) ainda é o principal critério para determinar se alguém deve ou não se submeter a uma intervenção cirúrgica. Para ser elegível à cirurgia bariátrica, o paciente deve estar com o IMC igual ou superior a 40 kg/m² ou igual ou superior a 35 kg/m² em casos que há outras doenças associadas (comorbidades), como o diabetes, a pressão alta e a gordura visceral. Como o IMC é encontrado pela divisão do peso pela altura ao quadrado, o cálculo indica de forma matemática se o indivíduo está com o peso normal, sobrepeso ou obeso.

No entanto, somente a classificação pelo IMC, mesmo acima do que se considera como obeso, não demonstra se o paciente é saudável. O risco não é ser gordo. É ter enfermidades metabólicas. O IMC  continuará sendo um dos parâmetros, mas a tendência é olhar outros marcadores relacionados à síndrome metabólica. Está sendo criada com o Conselho Federal de Medicina uma câmara multidisciplinar para discutir esses novos parâmetros.

A mudança nos parâmetros pode abrir caminhos para que a cirurgia metabólica seja usada para o tratamento do diabetes tipo 2 nos casos de pacientes com IMC abaixo de 35. Ao perceber que os pacientes obesos mórbidos que eram diabéticos controlavam as taxas de glicose uma semana depois da cirurgia, os médicos perceberam que a melhora não se devia exclusivamente à perda de peso. Isso se deve ao fato de a cirurgia aumentar a produção de hormônio estimuladores do pâncreas, onde a insulina, por sua vez, é sintetizada. o diabetes tipo 2 não é hereditário como no tipo 1. Geralmente, a doença se desnvolve em adultos com maus hábitos alimentares.

Ao desenvolver a doença, esse indivíduos criam uma resistência insulínica. A medicação tenta normalizar nesse pacientes a produção e absorção desse hormônio. A cirurgia potencializa em até 20 vezes o efeito que a medicação teria no organismo - o que torna a intervenção bastante eficiente. As diferentes técnicas cirúrgicas atuam de forma restritivas, promovendo a redução do tamanho do estômago, e desabsortiva, mudando o trajeto no intestino, o que leva a uma alteração na absorção de nutrientes.

A mudança porém também atua na produção dos hormônios, o que resulta nos ganhos metabólicos que explicam as melhoras na produção de insulina. Durante o congresso foram apresentados resultados obtidos ao longo de 12 anos de estudos. Foram acompanhados 5.211 pacientes, sendo que 468 diabéticos. Desse número de diabéticos, 410 tiveram a remissão total da doença. Foram 88% de resolução, um índice muito alto.

São aprovadas no Brasil quatro modalidades de cirurgias: bypass gástrico, banda gástrica ajustável, derivações bíleo-pancreáticas (duodenal switch e scopinaro) e gastrectomia vertical. Todas podem ser feitas por videolaparoscopia, método menos invasivo e mais confortável para o paciente. Os riscos da cirurgia são cada vez menores, com mortalidade em 0,15% dos casos. As complicações aparecem em 1% dos casos.

Quais são os procedimentos

1. Banda gástrica ajustável

Criada em 1984 e trazida para o Brasil em 1986, representa 5% dos procedimentos realizados no país. Apesar de não promover mudanças na produção de hormônios como o bypass, essa técnica é bastante segura e eficaz na redução de peso (25% a 45% do excesso de peso).

Procedimento
Instala-se um anel de silicone ajustável, em volta do estômago que comprime o órgão tornando o seu esvaziamento mais lento. O anel é ligado a um botão que fica embaixo da pele e pode ser alcançado por uma agulha de injeção. Assim, é possível injetar água destilada para apertar mais o estômago ou esvaziá-lo para aliviar a restrição. Veja detalhes abaixo:

2. Bypass gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em "Y de Roux")

Estudada desde a década de 1960, é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e eficácia: perde-se entre 60% e 75% do excesso de peso.

Procedimento

Trata-se de um procedimento misto, em que é feito um grampeamento de parte do estômago, reduzindo o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, o que aumenta a produção de hormônios que dão saciedade. Essa combinação é o que leva ao emagrecimento, além de ajudar no controle do diabetes. Veja mais detalhes abaixo:

3. Derivações bíleo-pancreáticas: duodenal switch e Scopinaro 

     A técnica foi criada em 1978, corresponde a 5% dos procedimentos e leva a perda de 70% a 80% do excesso de peso. Apesar de bons resultados em termos de emagrecimento, as técnicas mal absorvidas são pouco praticadas no Brasil e no mundo pelo razoável risco de desnutrição a longo prazo, o que é mais raro nas outras técnicas.

Procedimento
Ambas as técnicas privilegiam a má absorção dos alimentos pelo intestino. O duodenal switch é associação entre gastrectomia vertical e desvio intestinal, em que 85% do estômago são retirados, porém a anatomia básica do órgão  e sua fisiologia de esvaziamento são mantidas. A técnica de Scopinaro também tem como princípio a gastrectomia associada a um grande desvio intestinal, mas difere do duodenal switch por ser horizontal, sem a preservação da anatomia e dos mecanismos de controle do esvaziamento gástrico. O desvio intestinal reduz a absorção dos nutrientes, levando o emagrecimento. Veja mais detalhes abaixo:

4. Gastrectomia vertical
É um procedimento relativamente novo, praticada desde o início do ano 2000. Ainda não há consenso se esse é um método tão eficaz quanto o bypass gástrico ou o duodenal switch em relação ao controle do diabetes, mas, de maneira geral, é uma operação mais simples tecnicamente. Representa 15% das cirurgias realizadas no Brasil.

Procedimento
Nesse tipo de intervenção, o estômago é transformado em um tubo, com capacidade de 80ml a 100ml. Essa intervenção provoca a perda de 40% a 60% do excesso de peso. Veja melhor, na foto abaixo, o corte no estômago para "fazer" o tubo:

Para saber mais, aconselho ler este site: http://www.sbcb.org.br/default.asp